2017
御蔵島EcoTour ご応募フォーム


ご記入前上の注意点
1. 病気等、プライバシーに関わる質問もありますが、御蔵島には十分な総合病院設施設は整っておらず、万が一重大なアクシデント等の場合はヘリコプター等の利用となりますので、必ず正確かつ詳細にお答えください。
2. フォーム登録システムの都合上、全項目の記入が必要となりますので、記入内容が無い場合等は、お手数ですが「なし」とご記入ください。複数人のご参加でも一人一人ご本人からお申し込みでお願いします!
3. 申し訳ありませんが、この応募フォームへの入力が直ちにご参加決定とはなりません。応募内容を確認させて頂いた後に参加決定通知をお送りさせて頂きます。
  安心のご登録 「世界最高水準のSSL」
個人情報管理は、協賛にて厳重なデータ管理システムを持つ株式エコジョブ・ドットコムに依頼しております。NPOみらいじまの活動目的以外利用されることなく、NPO法人みらいじま、エコジョブ・ドットコム社以外、いかなる第三者にも情報を渡すことがないことをお約束いたします。
この登録フォームは、ファーストサーバー社(ヤフーグループ)のサーバーセキュア化サービスにより、登録個人情報は保護されEcoJobに送信されます。米国サイバートラストルートによる世界最高水準のSSLサーバーです。
 





一般参加者応募フォーム
※半角英数(直接)入力でお願いします。
一般参加希望回

GWに出迎えてくれた元気一杯のイルカ
 
第1希望
第2希望
   
みらいじま過去参加経験
あり なし
性別
男性 女性
年齢 (例) 28
生年月日
年 月 
(例) 1985年 8月 10日
血液型 (例)O  
(ご注意) RHの方は、その旨もご記入ください。
E-Mail T(PC) (注意1) (例)education@miraijima.org
E-Mail U(携帯、Gmail) (例)npo.miraijima@docomo.ne.jp
TelT(ご自宅) (例)03-3353-●●
TelU(携帯/PHS電話) (例)090-4955-79●●
TelV
(携帯 or PHS)
Docomo   SoftBank   Au   PHS等    
(ご注意)島や海では電話会社によって電波の入り具合が大きく変わります!





※全角入力でお願いします。
お名前(漢字) (例)田中太郎
お名前(ひらがな) (例)たなかたろう
現ご住所
(例) 〒160-0004 東京都新宿区四谷4-9-12
本籍、帰省先等:現住所と同じ場合は、「なし」と記載
(例) 〒810-0022 福岡県福岡市中央区薬院1-12-19
緊急時連絡先或いは保護者(参加者未成年の場合)氏名、ご関係、連絡先。出来るだけ親・兄弟等親族等をお願いします。
ご氏名 (例) 田中由紀子
ご関係 (例) 母
TEL (例)090-0△△0−△00△
ご職業或いは学校(学生の方):
会社名、部署、仕事内容
或いは学校名、学年、学部、専攻等を正確に
スノーケリング、ダイビング、マリンスポーツ等海関連のご経験
遊泳力:
大体の泳力をお知らせください
環境、自然、アウトドア、ボランティア等のご経験:
健康面について:持病、障碍、重大な病気の経験、薬、その他健康面の重要及び必要連絡事項を必ずお知らせください
アレルギー:薬品、食べ物、植物、好き嫌い等、その他なんでも
料理経験:
宿泊先はバンガローなので食事は自炊で、みらいじまには食事担当者がおりますが、時に参加者様にもお手伝いをお願いすることがあります。



その他必要情報、参加動機、ご意見、ご質問、上記記載不足分等、ご自由記入





注意1:E-Mail T(PC)について
連絡手段(@通常、A緊急、B当日の船の運行・欠航状況等)は、E-Mail、携帯Mail、電話、携帯電話となりますので、間違いないようにお願いします。

また@通常の連絡手段(お申込みの確認、ご参加確定通知、重要連絡事項、日程表や各資料配布)は、全てE-Mail(PC)で配信します。

携帯メールアドレスしかお持ちでない方は、字数や添付ファイルの制限があるため、十分な情報をお伝えすることが出来ません。hotmail等の無料メールアドレスの取得をお勧めいたします。

E-Mail(PC)欄に、全角入力方式、スペルミス、未記入等の入力ミスがあった場合は、システム上お申込みを受理できず、またその旨の連絡も出来ませんのでご注意ください。以上宜しくお願いいたします。


注意2:E-Mail U(携帯メール、Gmail)について
悪天候時等、プログラム出発日の船の出航・決行、プログラム中止・決行、また緊急連絡事項等は携帯メールにもお送りいたします。また緊急に食材・備品等買い足し等もお願いすることがあります。従いまして、必ず下記E-Mailアドレス
education@ecojob.com
から受信出来るように携帯メールの設定をお願いいたします。




主催 : NPO法人 みらいじま



NPO法人みらいじま
〒160-0004 東京都新宿区四谷4-9-12
Tel: 03-3353-7659
E-Mail: info@@miraijima.org
※迷惑メール対策のために上記@二重となっています
URL: http://miraijima.org