Diving EcoTour

ダイビングエコツアー お申し込みフォーム




安心のご登録 「世界最高水準のSSL」
個人情報管理は、協賛にて厳重なデータ管理システムを持つ株式エコジョブ・ドットコムに依頼しております。NPOみらいじまの活動目的以外利用されることなく、NPO法人みらいじま、エコジョブ・ドットコム社以外、いかなる第三者にも情報を渡すことがないことをお約束いたします。
この登録フォームは、ファーストサーバー社(ヤフーグループ)のサーバーセキュア化サービスにより、登録個人情報は保護されEcoJobに送信されます。米国サイバートラストルートによる世界最高水準のSSLサーバーです。



【お願い】複数人のご参加でも、必ず一人一人、ご本人からのお申し込みでお願いします!



 応募フォーム 
【チェック或いは半角英数(直接)入力】
ご希望の回/日程
第1希望
第2希望
   
ご希望のコース
第1希望
   
ご希望の場所
第1希望
第2希望
☆ライセンスコース、スノーケル講習は原則IOP(伊豆海洋公園)となります。

性別

 男性      女性  

生年月日
年 月 
E-Mail T(PC等)※1
(例) e@ecojob.com
☆主に添付ファイル(PDF等)を受信出来るアドレス
E-Mail U(モバイル等)※2
(例) ecodive@docomo.ne.jp
☆主に出発当日やプログラム中等、緊急時に連絡可能なアドレス
 
PCとモバイルのメールアドレスがご一緒で、添付ファイルも緊急連絡も一つのアドレスで受信出来る環境の場合は、お手数ですが、2つとも同じアドレスのご記入をお願いします。
   
   
TelT(携帯)  (例) 090-4○○5-7○○○
TelU(緊急時連絡先等)
 (例) 090-4○○5-7○○○
実家、親兄弟、配偶者、同居人等緊急時に連絡をする方の連絡先
スノーケル経験
 あり      なし  
ダイビング経験 本 (例)15本
☆おおよその数でも可、初めての方は0を入力、体験ダイビングも1回1本
レンタル器材 種類   
レンタル器材、ウェットのサイズ
(必要な方)
cm(身長)  kg(体重)  cm(足の大きさ)


 現住所:郵便番号 (例)160-0004 




 【全角入力】
現住所:詳細
(例)東京都新宿区四谷4-9-12
お名前(漢字)  (例)田中太郎
お名前(ひらがな)  (例)たなかたろう
緊急時連絡先者
名前&関係
 
 (例) 田中康弘、父親

その他参加者情報
・お仕事、学業等現在
・ご希望、ご相談等、補足事項
・その他何でもご自由にお書きください!




※1:E-Mail T(PC等)について
主に添付ファイルが受け取れるアドレス
通常の連絡手段(お申込みの確認、ご参加確定通知、重要連絡事項、日程表や各資料配布)は、全てE-Mail(PC等)に、添付ファイル含めて配信させて頂きます。この欄に、全角入力方式、スペルミス、未記入等の入力ミスがあった場合は、システム上お申込みを受理できず、またシステム上その旨の連絡も出来ないので、ご注意ください。

※2:E-Mail U(モバイル)について
主に直ぐに確認出来るアドレス
開催当日の悪天候時等、プログラム出発日の船の出航・決行、プログラム中止・決行、また緊急連絡事項等はモバイルメールにお送りいたします。従いまして必ず下記E-Mailアドレス
education@ecojob.com
から受信出来るように携帯等のモバイルメールの設定をお願いいたします。



 【PADIからの危険告知書について】
みらいじま代表の根岸です。
私自身ダイビングを始めて数十年経ち、いろいろ冒険をする方ですが、事故のような危険な目に逢ったこともなければ、周りで事故を見たこともありません。ただ圧縮空気を吸って海に潜るので、最低限、圧縮空気の知識や経験がないと、事故に繋がってしまいます。圧縮空気やチャンバーの事は、コースでも丁重にお伝えしますが、PADIでは下記の「危険の告知書」の同意の上でのコースのお申し込みを規定していますので内容をご確認頂き、同意の上お申し込み頂ければ幸いです。



PADIコース危険の告知書(原文一部修正)
私はダイビングに付随する危険性について十分に理解しており、圧縮空気を使用するダイビングでは再圧チャンバーでの治療を必要とする傷害の可能性も理解しています。
また、このプログラムは、再圧チャンバーや医療施設から遠い環境の海や湖等の水域で実施される場合があることを理解したうえで、このプログラムを受けることに同意します。
このコースに参加した結果として、私に関連する環境及び条件等によって、私自身に起こりうる傷害その他の損害が生じないように注意を払います。また、健康管理など細心の注意をはらって参加します。
私は、このプログラムを提供するNPO法人みらいじま、PADIインストラクター、PADIに対して、私がPADIインストラクターの指示に従わなかったこと又は私の重大な過失によって私が被った損害、また自然界の止むを得ない事象や驚異によって被った損害については、その賠償責任を問わないことを約束します。
私は、この危険の告知書が単に注意書きにとどまるものではないことを理解し、またこの危険の告知書の内容のすべてを確認して申込みます。私が未成年の場合は、私の親権者とともに申し込みます。









NPO法人みらいじま
〒160-0004 東京都新宿区四谷4-9-12
Tel: 03-3353-7659
E-Mail: info@@miraijima.org
※迷惑メール対策のために上記@二重となっています
URL: http://miraijima.org