【チェック或いは半角英数(直接)入力】 |
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第1希望 |
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第2希望 |
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ご希望のコース |
第1希望 |
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ご希望の場所 |
第1希望 |
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第2希望 |
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☆ライセンスコースは、大瀬崎 or IOP(伊豆海洋公園)、赤沢のみです。 |
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性別 |
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生年月日 |
年 月 日
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E-Mail
※下記注意事項要参照 |
(例) miraijima2002@gmail.com |
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Tel-T(携帯) |
必ずハイフン(‐) 記入
(例)090-4○○5-7○○○ |
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Tel-U(緊急時の連絡先) |
親、配偶者、兄弟姉妹等
(例)090-4○○5-7○○○ |
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スノーケル経験 |
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ダイビング経験 |
本 (例)15本
☆おおよその数でも可、初めての方は0を入力、体験ダイビングも1回1本 |
遊泳力/遊泳経験 |
(例)クロール、平泳ぎ大体各50m位
☆バタ足の出来ない方は必ずお知らせください
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レンタル器材 種類 |
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レンタル器材、ウェットスーツ
のサイズ(必要な方)
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cm(身長) kg(体重) cm(足の大きさ) |
現住所:郵便番号 |
(例)160-0004 |