Diving EcoTour

ダイビングエコツアー お申し込みフォーム




安心のご登録 「世界最高水準のSSL」
個人情報管理は、協賛にて厳重なデータ管理システムを持つ株式エコジョブ・ドットコムに依頼しております。NPOみらいじまの活動目的以外利用されることなく、NPO法人みらいじま、エコジョブ・ドットコム社以外、いかなる第三者にも情報を渡すことがないことをお約束いたします。
この登録フォームは、ファーストサーバー社(ヤフーグループ)のサーバーセキュア化サービスにより、登録個人情報は保護されEcoJobに送信されます。米国サイバートラストルートによる世界最高水準のSSLサーバーです。


【お願い】複数人のご参加でも、必ず一人一人、ご本人からのお申し込みでお願いします!


応募フォーム
【チェック或いは半角英数(直接)入力】
ご希望の回/日程
第1希望
第2希望
   
ご希望のコース
   
ご希望の場所
第1希望
第2希望
  ☆ライセンスコースは原則IOP(伊豆海洋公園)となります
性別
 男性    女性  
生年月日
年 月 
E-Mail T(PC)※1
(例) e@ecojob.com
☆主に添付ファイル(PDF等)を受信出来るアドレス
E-Mail U(モバイル)※2
(例) ecodive@docomo.ne.jp
☆出発当日やプログラム中等、緊急時に連絡可能なアドレス
【PCとモバイルのメールアドレスがご一緒で、添付ファイルも緊急連絡も一つのアドレスで受信出来る環境の場合は、2つとも同じアドレスを記入】
TelT(携帯)  (例) 090-4955-7919
TelU(緊急連絡先等)  (例) 03-3353-7659
TelV(携帯の種類)
Docomo   SoftBank   Au   その他等  
☆島や海では電話会社によって電波の入り具合が大きく変わります!
ダイビング経験 本 (例)15本
☆おおよその数でも可、初めての方は0を入力、体験ダイビングも1回1本
レンタル器材 種類
(必要な方)
 
 
レンタル器材、ウェットのサイズ cm(身長)  kg(体重)  cm(足の大きさ)


 現住所:郵便番号 (例)160-0004 




 【全角入力】
現住所:詳細
(例)東京都新宿区四谷4-9-12
お名前(漢字)  (例)田中太郎
お名前(ひらがな)  (例)たなかたろう

その他参加者情報
・お仕事、学業等現在
・ご希望、ご相談等、補足事項
・その他何でもご自由にお書きください!





※1:E-Mail T(PC)について
通常の連絡手段(お申込みの確認、ご参加確定通知、重要連絡事項、日程表や各資料配布)は、全てE-Mail(PC)に、添付ファイル含めて配信させて頂きます。この欄に、全角入力方式、スペルミス、未記入等の入力ミスがあった場合は、システム上お申込みを受理できず、またその旨の連絡も出来ませんのでご注意ください。
携帯等のモバイルメールアドレスしかお持ちでない方は、字数や添付ファイルの制限がある場合があるため、十分な情報をお伝えすることが出来ませんので、無料メールアドレスの取得をお勧めいたします。

※2:E-Mail U(モバイル)について
悪天候時等、プログラム出発日の船の出航・決行、プログラム中止・決行、また緊急連絡事項等はモバイルメールにお送りいたします。従いまして必ず下記E-Mailアドレス
education@ecojob.com
から受信出来るように携帯等のモバイルメールの設定をお願いいたします。







NPO法人みらいじま
〒160-0004 東京都新宿区四谷4-9-12
Tel: 03-3353-7659
E-Mail: info@@miraijima.org
※迷惑メール対策のために上記@二重となっています
URL: http://miraijima.org