Mikurajima EcoTour

御蔵島 エコツアー お申し込みフォーム




ご記入前上の注意点
1. 複数・家族のご参加でも、必ず一人一人ご本人(中学生以上)からのお申し込みでお願いします!
2. 持病、病歴、怪我・病気のある方は必ず正確かつ詳細にお答えください。御蔵島での医療施設は乏しく、万が一重大なアクシデントの場合はヘリコプターにて行先の病院が決まりますので。
3. 申し訳ありませんが、この応募フォームへの入力が直ちにご参加決定とはなりません。応募内容を確認させて頂いた後、参加基準やNPO法人やみらいじまの主旨に基づき、参加決定通知をお送りさせて頂きます。
  安心のご登録 「高水準のSSL」
個人情報管理は、みらいじまの協賛会社にて厳重なデータ管理システムを持つ株式会社エコジョブ・ドットコムに依頼しております。NPOみらいじまの活動目的以外利用されることなく、またNPO法人みらいじま、エコジョブ・ドットコム社以外、いかなる第三者にも情報を渡すことがないことをお約束いたします。この登録フォームは、ファーストサーバー社(ヤフーグループ)のサーバーセキュア化サービスにより、登録個人情報は保護されEcoJobに送信されます。
 





一般参加者応募フォーム
※半角英数(直接)入力でお願いします。
ご参加 希望回

GWに出迎えてくれた元気一杯のイルカ

  
第1希望
第2希望
御蔵島 渡航経験
あり なし
性別
男性 女性
年齢 才  (例) 23
生年月日  
(例) 1995年08月03日の人は19950803 必ず8桁
血液型 型  (例) O  
※ RHの方は、その旨もご記
※分からない人は不明とご記入
E-Mail ※注意事項要参照
(例) miraijima2002@gmail.com
TEL(携帯) ※ハイフン - も記入ください!
(例) 090-4955-●●●●
携帯電話会社
Docomo SoftBank Au その他
(ご注意)島では電話会社によって電波の入り具合く変わります!
身長&体重(ウェットスーツ レンタル希望の方)
※GWや7月、8月で海水温が特に寒い時
身長 cm 体重 kg
足の大きさ (フィンのレンタル希望の方)
cm
 





※全角入力でお願いします。
お名前(漢字) (例)田中太郎
お名前(ひらがな) (例)たなかたろう
現ご住所
(例) 〒160-0004 東京都新宿区四谷4-9-12
本籍、帰省先等:現住所と同じ場合は、「なし」と記載
(例) 〒810-0022 福岡県福岡市中央区薬院1-12-19
緊急時連絡先或いは保護者(参加者未成年の場合)氏名、ご関係、連絡先。出来るだけ親・兄弟等親族等をお願いします。
ご氏名 (例) 田中由紀子
ご関係 (例) 母
TEL (例)090-0△△0−△00△
ご職業或いは学校(学生の方):
会社名、部署、仕事内容
或いは学校名、学年、学部、専攻等を正確に
スノーケリング、ダイビング、マリンスポーツ等海関連のご経験
遊泳力:
大体の泳力をお知らせください
環境、自然、アウトドア、ボランティア等のご経験:
健康面について:持病、障碍、重大な病気の経験、薬、その他健康面の重要及び必要連絡事項を必ずお知らせください
アレルギー:薬品、食べ物、植物、好き嫌い等、その他なんでも
料理経験:
宿泊先はバンガローなので食事は自炊で、みらいじまには食事担当者がおりますが、時に参加者様にもお手伝いをお願いすることがあります。



その他必要情報、参加動機、ご意見、ご質問、上記記載不足分等、ご自由記入





※ご注意:E-Mail アドレスについて
連絡手段は通常の連絡から台風時の中止、決行、延期等の緊急事態の連絡まで、全て電子メールが基本になりますので、下記の点は必ずご注意くださいませ。
  • 緊急連絡に対応出来るメールアドレス。
  • 通常連絡でのツアーの重要な資料は全てpdfファイルをダウンロードする形なりますので、これに対応出来るメディア機器(PC、タブレット、スマートフォン等)での電子メールアドレス。
  • 「パソコンなどのメール受信設定」を「受信しない」とされている方は、みらいじまもパソコンから送っているので設定変更が必要です。「受信するメールアドレス・ドメインの登録」で下記を加えてください。
    miraijima.org
  • 全角入力、スペルミスの入力ミスの場合は、システム上受理出来ず、その旨の連絡も出来ません。
  • 離島へのツアー中等で、みらいじまからの返信が遅れることも少なくありません。



主催 : NPO法人 みらいじま



NPO法人みらいじま
〒160-0004 東京都新宿区四谷4-9-12
Tel: 03-3353-7659
E-Mail: info@@miraijima.org
※迷惑メール対策のために上記@二重となっています
URL: http://miraijima.org