| ※全角入力でお願いします。 |
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お名前（漢字） |
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（例）田中太郎 |
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お名前（ひらがな） |
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（例）たなかたろう |
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現ご住所 |
（例） 〒160-0004 東京都新宿区四谷4-9-12 |
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本籍、帰省先等：現住所と同じ場合は、「なし」と記載 |
（例） 〒810-0022 福岡県福岡市中央区薬院1-12-19 |
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緊急時連絡先或いは保護者(参加者未成年の場合)氏名、ご関係、連絡先。出来るだけ親・兄弟等親族等をお願いします。 |
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ご職業或いは学校（学生の方）：
会社名、部署、仕事内容
或いは学校名、学年、学部、専攻等を正確に
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スノーケリング、ダイビング、マリンスポーツ等海関連のご経験： |
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遊泳力：
大体の泳力をお知らせください |
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環境、自然、アウトドア、ボランティア等のご経験： |
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健康面について：持病、障碍、重大な病気の経験、薬、その他健康面の重要及び必要連絡事項を必ずお知らせください
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アレルギー：薬品、食べ物、植物、好き嫌い等、その他なんでも |
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料理経験：
宿泊先はバンガローなので食事は自炊で、みらいじまには食事担当者がおりますが、時に参加者様にもお手伝いをお願いすることがあります。 |
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